受講期間延長申請｜公益財団法人日本ケアフィット共育機構

産業能率大学様でご受講中の方は「申請理由」欄にその旨ご記載ください

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住所 [必須]	都道府県から建物名までご明記ください。（例：東京都千代田区神田三崎町2-2-6 三崎町石川ビル2階）
電話番号 [必須]
資格の種類 [必須]	サービス介助士准サービス介助士
受講番号(半角) [必須]	ご不明な方は「000」と入力ください。ご本人様確認のご連絡をさせていただく場合がございます。
受講開始日 [必須]	例：2017/4/1
課題終了日	例：2017/9/30
延長希望期間 [必須]	例：3ヶ月
申請理由 [必須]
お客様は、下記の個人情報取扱いに同意される場合のみ、お申込みください。 ●個人情報取扱いに関する表記お申し込み時に提出していただく個人情報は、JIS Q 15001:2017及び関係法令に従って、公益財団法人日本ケアフィット共育機構が適正に管理します。個人情報をお預かりする事業者の名称公益財団法人日本ケアフィット共育機構管理者（若しくはその代理人）の職名、所属及び連絡先管理者名職名：個人情報保護管理責任者、普及管理部リーダー所属部署：公益財団法人日本ケアフィット共育機構事務局連絡先：電話　0120-0610-64 個人情報の利用目的・受講者の登録情報の更新個人情報の委託弊財団は、上記３の利用目的の範囲内で、お預かりした情報の全部もしくは一部を他の事業者に委託する場合があります。本フォームで取得する個人情報に関する問い合わせ、ならびにご本人からの利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去及び第3者への提供の停止のご請求等は、下記窓口でお受けします。公益財団法人日本ケアフィット共育機構　事務局電話　0120-0610-64　FAX　03-6261-2334 各項目のご記入は、ご本人の任意によるものです。ただし、必要な項目をいただけない場合、３の利用目的に沿ったサービス等を適切に提供できない場合があります。