実証モニター申込フォーム｜公益財団法人日本ケアフィット共育機構

お客様は、下記の個人情報取扱いに同意される場合のみ、お申込みください。

氏名 [必須]
フリガナ（全角） [必須]
ご住所 [必須]	※都道府県から建物名までご明記ください。（例：東京都千代田区神田三崎町2-2-6 三崎町石川ビル2階）
携帯電話番号 [必須]
Eメール [必須]
障害・要配慮種別 [必須]	視覚障害聴覚障害車いす使用者ベビーカー使用者その他（記述） ※複数選択可
障害・要配慮種別（その他）	※「その他（記述）」を選択した方はご記入ください
所属団体 [必須]
金融機関名 [必須]
支店名 [必須]
口座種類 [必須]
口座番号 [必須]
生年月日(西暦) [必須]	(例：1980/04/01) パソコンの方は入力欄に入力を補助する機能が表示されている場合でも、キーボードから直接ご入力いただけます。スマートフォンの方は、カレンダー上部の「年」の部分をクリックすることで、年を切り替える機能を利用することができます
性別 [必須]	男女非回答
職業 [必須]	公務員経営者・役員会社員自営業自由業専業主婦パート・アルバイト学生その他
業種 [必須]	製造業建築業設備業運輸業流通業農林水産業印刷・出版業金融業・保険業不動産業 IT・情報通信業サービス業教育・研究機関病院・医療機関官公庁・自治体法人団体その他の業種
モニター希望期間 [必須]	(A) 2月25日〜3月3日 (B) 3月4日〜3月10日 (C) 3月11日〜3月17日 (D) 3月18日〜3月24日 (E) いずれの期間でも可 ※可能な限り(E)を選択してください
平日・土日祝日の希望 [必須]	平日のみ可土日祝日のみ可どちらでも可
説明会参加希望日	①2025年2月14日(金) 10時〜オンライン(視覚に障害がある方向け) ②2025年2月14日(金) 15時〜オンライン(手話通訳付、後日動画配信) ③2025年2月15日(土) 10時〜オンライン ④2025年2月18日(火) 10時〜会場開催 (視覚に障害がある方向け) ⑤2025年2月18日(火) 15時〜会場開催 ⑥希望しない ※後日アーカイブ配信URLをEメールにて送信します
備考	例：視覚に障害があるので、説明会参加時は水道橋駅東口改札出口から案内をお願いします
同意書 [必須]	下記の同意書に同意する
こちらの同意書を必ずご確認ください。PDFがポップアップします。お客様は、下記の個人情報取扱いに同意される場合のみ、お申込みください。 ●個人情報取扱いに関する表記お申し込み時に提出していただく個人情報は、JIS Q 15001:2017及び関係法令に従って、公益財団法人　日本ケアフィット共育機構が適正に管理します。個人情報をお預かりする事業者の名称公益財団法人　日本ケアフィット共育機構管理者（若しくはその代理人）の職名、所属及び連絡先管理者名職名：個人情報保護管理責任者、普及管理部リーダー所属部署：公益財団法人　日本ケアフィット共育機構事務局連絡先：電話　0120-0610-64 個人情報の利用目的西新宿スマートインクルーシブシティ実現プロジェクト！～みんなで目指すほっこりDX～実証モニターに関する業務個人情報の委託弊財団は、上記３の利用目的の範囲内で、お預かりした情報の全部もしくは一部を他の事業者に委託する場合があります。本フォームで取得する個人情報に関する問い合わせ、ならびにご本人からの利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去及び第3者への提供の停止のご請求等は、下記窓口でお受けします。公益財団法人　日本ケアフィット共育機構　事務局電話　0120-0610-64　FAX　03-6261-2334 各項目のご記入は、ご本人の任意によるものです。ただし、必要な項目をいただけない場合、３の利用目的に沿ったサービス等を適切に提供できない場合があります。

●個人情報取扱いに関する表記

お申し込み時に提出していただく個人情報は、JIS Q 15001:2017及び関係法令に従って、公益財団法人　日本ケアフィット共育機構が適正に管理します。

個人情報をお預かりする事業者の名称
公益財団法人　日本ケアフィット共育機構
管理者（若しくはその代理人）の職名、所属及び連絡先
管理者名職名：個人情報保護管理責任者、普及管理部リーダー
所属部署：公益財団法人　日本ケアフィット共育機構事務局
連絡先：電話　0120-0610-64
個人情報の利用目的
西新宿スマートインクルーシブシティ実現プロジェクト！～みんなで目指すほっこりDX～実証モニターに関する業務
個人情報の委託
弊財団は、上記３の利用目的の範囲内で、お預かりした情報の全部もしくは一部を他の事業者に委託する場合があります。
本フォームで取得する個人情報に関する問い合わせ、ならびにご本人からの利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去及び第3者への提供の停止のご請求等は、下記窓口でお受けします。
公益財団法人　日本ケアフィット共育機構　事務局
電話　0120-0610-64　FAX　03-6261-2334
各項目のご記入は、ご本人の任意によるものです。ただし、必要な項目をいただけない場合、３の利用目的に沿ったサービス等を適切に提供できない場合があります。