同意書

私は、東京都を事業主体とする「西新宿スマートインクルーシブシティ実現プロジェクト！〜みんなで目指すほっこりＤＸ〜」（以下、「本プロジェクト」という。）の実証モニターとして、公益財団法人日本ケアフィット共育機構（以下、「機構」という。）から業務を請け負うにあたり、次の事項について同意します。

１．私は本プロジェクトの実証モニターの業務（以下、「本業務」という。）として、以下の業務を行います。
機構が指定する期間内に、機構が指定する実証拠点に、サポートアプリ「袖縁」または「アイコサポート」またはその両方を使用し、1 箇所以上の拠点を訪問します。
訪問後、機構が指示する本業務に関するアンケートに 2 月 25 日?3 月 10 日の間に利用された方は 3 月12 日まで、3 月 11 日?3 月 24 日の間に利用された方は 3 月 25 日までに回答します。

２．私は、法令を遵守し、誠実に本業務を遂行するとともに、機構の求めに応じ、本業務遂行に関する情報を速やかに機構に報告します。

３．私は、本業務の遂行に支障となる事実が生じたとき又は生じる恐れがあるときは、機構に直ちに報告し、機構と協議します。

４．私は、本業務の内容や遂行方法等の詳細については別途機構と協議の上定めます。

５．私は、私が使用している iPhone に指定のアプリを本業務実施前にダウンロードします。

６．私は、本業務の謝礼として機構から、金 6,000 円（交通費、訪問先での飲食費等の実費込）が 2025 年3 月 31 日までに私が指定する金融機関に振り込まれることを了承します。

７．私は、本業務により知り得た情報を第三者に開示又は漏洩しません。また、本業務に関する事項をＳＮＳ等にアップしません。

８．私は、本業務により生じた地位や権利義務の全部若しくは一部を第三者に譲渡し、若しくは第三者の担保に供することはしません。

９．私は、機構が個人情報の保護に関する法律を遵守し、本業務の目的以外に使用しないことを認識しました。

１０．私は、暴力団、暴力団員、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋、社会運動等標ぼうゴロ、特殊知能暴力集団等の反社会的勢力（以下、「反社会的勢力等」という。）でないこと、又は、過去、反社会的勢力等でなかったことを表明し、かつ保証します。

１１．私は、自己または第三者の不正の利益を図り、又は第三者に損害を与えるなど反社会的勢力を利用している関係、反社会的勢力等に対して資金を提供し、または便宜を供与するなどの関係にないこと、又は、過去にもなかったことを表明し、かつ保証します。

１２．本業務時間において、本人の怪我や他人の器物破損等事故が発生した場合、速やかに機構まで連絡します。

本プロジェクトでは保険に加入しております。

TEL:03-6261-2333【10:00-17:00 土日祝日除く】
上記時間外（9:00〜10:00、17:00〜21:00）土日祝可
�@TEL:070-4579-4509 �ATEL:080-3091-8835